LFS – Liebfrauenschule Geldern

Pflegedokumentation ganz praktisch:
Einblicke in die Dokumentation der Wohnanlage St. Bernardin

Wir, die Klasse HEP/U, bekamen am 30.06.2016 Besuch von Herrn Wilmsen, Leiter des Sozialen Dienstes der Wohnanlage St. Bernardin für Menschen.

Zur unserer Ausbildung in der Heilerziehungspflege gehört es unter anderem, kompetent im Umgang mit der Pflegedokumentation zu werden. Hierzu hatten wir schon intensiv im Pflegeunterricht gearbeitet, doch nun kam Herr Wilmsen, um uns am Beispiel „Pflegedokumentation im St. Bernardin“ auch mal einen konkreten Einblick in die praktische Arbeit mit der Dokumentation zu ermöglichen.

Zu Beginn stellte er heraus, dass die Dokumentation auch im St. Bernardin für eine systematische, professionelle Pflege unverzichtbar sei. Für jeden Pflegebedürftigen gibt es daher eine individuelle und umfangreiche Dokumentationsmappe. In dieser werden Aufzeichnungen zu alle Schritten des Pflegeprozesses, sprich von der Informationssammlung bis zur Evaluation der Pflegemaßnahmen, in schriftlicher Form festgehalten. Während z. B. die Planung der Pflegemaßnahmen unter Berücksichtigung der individuellen Ressourcen und Defizite in regelmäßigen und längeren Abständen erfolgt, müssen die Durchführung der Pflegemaßnahmen täglich durch Handzeichen bestätigt und ebenso die situativen Beobachtungen in jeder Schicht eingetragen werden. Dies ermöglicht bei wechselndem Pflegepersonal die Nachvollziehbarkeit der Handlungen und verhindert Informationsverluste. Die Pflegedienstleistung kontrolliert die Dokumentation regelmäßig, um die Pflege noch besser planen und individuell auf die Bedürfnisse der Pflegebedürftigen eingehen zu können.

Die Pflegedokumentation gibt es auf Papier oder EDV-gestützt. Herr Wilmsen teilte uns mit, dass im St. Bernardin ganz bewusst mit dem Papiersystem gearbeitet wird. Zur Veranschaulichung brachte er für jeden von uns dieses System mit. Während er uns über die Bedeutung und Relevanz der einzelnen Blätter aufklärte, die im St. Bernardin zum Einsatz kommen, konnten wir uns diese selber anschauen. Hierzu gehörten z. B. das Stammblatt, verschiedene Pflichtblätter und so genannte Wahlblätter.

Das Stammblatt ist das einzige Dokument, welches am Computer erarbeitet wird. Dort findet man die so genannten Stammdaten (Kontaktdaten von Angehörigen, Hausarzt u.v.m.). Zu den Pflichtblättern gehören beispielsweise Dokumentationsbögen zu den Bereichen Arztbesuche, Medikation, pflegerische und ärztliche Verordnungen, Teilhabe am sozialen Leben, IHP-Planung, Jahresübersicht und vor allem den Pflegebericht. Die Wahlblätter beinhalten zum Beispiel den Krampfkalender, die Durchführungskontrolle, den Betreuungsplan, die Diabetesüberwachung, den Trink- und Ernährungsplan, den Wundbericht usw. Um die Dokumentation zu erleichtern, gibt es verschiedene Farben für den Früh-/ Spät-/ und Nachtdienst.

Die Fülle an Dokumentationsbögen war zunächst doch ziemlich erschlagend und es kam die Frage auf, wie man das denn alles bewältigen könne. Insgesamt aber leuchtete uns ein, dass jeder Bogen seine Berechtigung hat und mit den dort jeweils festgehaltenen Informationen der professionellen Pflege dienlich ist. Laut Herrn Wilmsen sei das aus Erfahrungen der Mitarbeiter im St. Bernardin gut zu handhaben.

Er erklärte uns, dass gerade diese Art der Dokumentation ein wichtiges Instrument der Qualitätssicherung im St. Bernardin ist und zugleich der Beweisführung dient, sollte es zum Beispiel mal zu kritischen Nachfragen von Angehörigen oder der Überwachungsbehörde kommen, die regelmäßige Kontrollen der Pflegequalität vornimmt.

Wichtig bei der Dokumentation ist noch, dass alle Handlungen des Pflegepersonals unbedingt verständlich und nachvollziehbar dokumentiert werden. Was dabei alles so zu beachten ist, z. B. mit welcher Art von Stiften zu schreiben ist, welche Formulierungen verwendet werden dürfen usw., das hatten wir schon im Pflegeunterricht gelernt.
Ferner sollten laut Herrn Wilmsen keine zusätzlichen Zettel mit Informationen im Wohnbereich kursieren, sondern wirklich alles, was die einzelnen Bewohner betrifft, sollte auf den Dokumentationsbögen festgehalten werden. So bleibt die Übersicht erhalten und man hat alles kompakt in einem System.

Auf die Frage, warum das St. Bernardin mit dem Papiersystem arbeitet, antwortete Herr Wilmsen, dass bisher auf die EDV-gestützte Dokumentation bewusst verzichtet wurde, da es zum Beispiel viele ältere Mitarbeiter gäbe, für die es schwierig sei, sich auf die Arbeit am Computer umzustellen. Zudem könne er aus seinen Erfahrungen (noch) nicht eindeutig den Vorteil der EDV-gestützten Dokumentation erkennen. Im Hinblick auf die Dauer, die das Ausfüllen in Anspruch nimmt, sei die EDV-Nutzung vielmehr nachteilig.

Mir persönlich gefiel der Vortrag sehr gut. Am besten hat mir gefallen, dass Herr Wilmsen das Papiersystem zur Veranschaulichung mitgebracht hat. So konnte man seinen Erklärungen sehr gut folgen. Außerdem war Herr Wilmsen sehr sympathisch. Er hat uns in den Vortrag mit eingebunden, indem er uns Fragen stellte und sich nach unseren eigenen Erfahrungen erkundigte. Dadurch haben alle interessiert zugehört und mitgemacht. Der praktische Einblick war sehr hilfreich und hat mir geholfen, den Verlauf der Pflegedokumentation besser zu verstehen. Ich denke ein Besuch mit einem praktischen Vortrag in dieser Weise ist sehr sinnvoll. Es wäre schön, so etwas in Zukunft noch einmal miterleben zu können.

Text: Christin Wagener (HEP/U)
Fotos: Andreas Mäteling